Como filosofia de Disfagiaaldia.com el proposito de los CASOS CLINICOS aqui presentados es el de facilitar la revision de casos reales sobre los cuales se puede analizar los procesos diagnosticos y de manejo. En Disfagiaaldia.com creemos que de esta manera estudiantes, profesionales: experimentados o no, al igual de pacientes podran entender de una manera mas didactica lo que la disfagia significa e impacta en la salud a corto y largo plazo de los individuos que la presentan.

Los nombres y datos clinicos de los pacientes aqui presentados han sido cambiados para proteger la identidad de los mismos. En ningun caso, los casos clinicos aqui presentados constituyen una comparacion a otro individuo que haya sido diagnosticado con una situacion similar o con un manejo similar.

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CASO CLINICO – PARALISIS CEREBRAL

El siguiente caso clínico ha sido enviado a disfagiaaldia.com por el Fonoaudiologo colombiano Yohandris Rodríguez Brito. El Flgo Rodriguez ejerce la Fonoaudiologia en la ciudad de Cucuta, Norte de Santander en Colombia. Se especializa en disfagia y también se dedica a la docencia. En su correo a disfagiaaldia.com nos indica que el caso fue construido con sus estudiantes de la Universidad de Pamplona en el programa de Fonoaudiología. Ellos desean que nuestros usuarios y expertos, desde la curiosidad cientifica y el conocimiento clínico compartamos algunas opiniones y/o recomendaciones que les orientaran en el manejo de este caso toda vez que se trata de un paciente en un estado avanzado de desnutrición cronica.  Recuerden que se pueded comunicar con nosotros enviando sus opiniones a disfagiaaldia@gmail.com. Le damos las gracias al Flgo Rodriguez y también a sus estudiantes por compartir este interesante caso con todos nuestros usuarios.

 

CASO CLINICO

 

Historia Clínica   

Paciente de 6 años y 8 meses de edad, de género masculino. Con diagnostico clínico de Parálisis Cerebral Espástica tipo cuadriparecía, asfixia perinatal, atrofia cortical, desnutrición crónica.

Dentro de los antecedentes relevantes, se reporta:

Antecedentes prenatales: Primer embarazo, con 3 controles y  gestación de 39 semanas.

Antecedentes perinatales: inicialmente la madre es atendida en la clínica por trabajo de parto, con signos de pre- eclampsia (tensión alta), debido a la complicación la trasladan al hospital para realizar cesárea,  ultimadamente  se da el parto por vía vaginal con ayuda instrumental de fórceps;  El niño nace con cianosis (hipoxia neonatal),  es llevado a incubadora y permanece allí un mes

Antecedentes postnatales: al año presentó primo convulsión e  Infección Respiratoria Aguda (IRA) hace un año.

Exámenes realizados; Potenciales Evocados Auditivos (PEA), con diagnostico de hipoacusia conductiva leve en oído izquierdo e hipoacusia neurosensorial en oído derecho.

Atención Fonoaudiológica

Asiste al servicio de fonoaudiología por presentar dificultades en la deglución, referido por la docente (pre-escolar) como “cuando le estoy dando de comer, tose bastante, mantiene el cuello muy duro y a veces bota la comida”

Dentro de la valoración fonoaudiológica se evidencia:

Evaluado sistema estomatognatico, en estructura y funciones.

Órganos fono- articuladores: paladar duro, velo del paladar, lengua y labios estructuralmente íntegros, en funcionalidad se le dificulta la protrusión, y retracción lingual, en  labios no realiza protrusión, retracción, no comprime ni infla las mejillas; dentición decidua con caries dentales, paladar ojival. Tono fluctuante a nivel oro-facial.  Válvula 1 con selle ocasional, con presencia de sialorrea en baja densidad y cantidad. Funciones estomatognaticas;  respiración: pulmonar, de modo nasal oral con predominio oral, de tipo costal superior, roncus alterno con Kussmaul. Deglución: reflejos protectores de vía aérea; esta presente el  tusígeno, GAP y reflejo patológico de mordida.

En la fase preparatoria oral, imposibilidad para la captación del alimento, derrame extraoral, movimientos mandibulares verticales, utilizando como estrategia compensatoria para la masticación el maceramiento, con la lengua apoyada en el paladar duro, sin lateralizar el alimento con movimientos postero-anteriores. En la fase oral no hay una cualificación del bolo el cual no se eyecta de manera adecuada. Y en la fase faríngea se desencadena reflejo tusígeno durante y después de la deglución, múltiples degluciones con ascenso y descenso laríngeo, con consistencias liquidas y pastosas. 

Su  alimentación se basa en consistencias pastosa y liquida, la sorbición está ausente,  se atora con sus propias secreciones con signos de dilatación ocular, movimientos intercostales, lengua protruida, descompensación y movimientos intercostales.

Lenguaje, se comunica a través del llanto, eventualmente atiende cuando se le llama por su nombre, realiza seguimiento visual del objeto.

Audición, se realiza otoscopia evidenciándose  las estructuras del iodo externo y medio por medio en integridad, del pabellón auricular y membrana timpánica.

Diagnostico fonoaudiológico

Usuario de 6 años y 8 meses de edad con disfagia orofaringea neurogenica (secundaria a la patología de base), caracterizada por presentar alteraciones en la masticación, en la sorbición, con movimientos compensatorios de hiperextensión de cabeza  y rigidez, interposición lingual, derrame de líquidos por comisuras, degluciones múltiples, tono muscular a nivel orofacial fluctuante, y signos de atoramiento con presencia de tos pre-deglución y post-deglución.

 

Comentarios, opiniones y sugerencias al presente caso: disfagiaaldia@gmail.com

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Aspiración de Secreciones Severa (11/20/2012)

El siguiente caso se trata de un paciente pediátrico de 9 meses de nacido. El paciente presentó problemas de coordinación entre la respiración y la succión desde el momento mismo de nacimiento.  Inicialmente el paciente fue manejado como un caso de congestión respiratoria, comunmente denominado “enfermedad de vía aérea reactiva. En otras palabras, el médico pediátra consideró que se trataba de un caso de reacción de la vía aérea a quizas alergias presentes en el ambiente o quizas alergias a la leche materna o a la fórmula que se le estaba combinando.  Como la situación no mejoró con los correctivos del pediátra, éste decidió enviar el paciente a que fuera evaluado por el Patólogo del habla. El Patólogo del habla detectó que durante la alimentación, el paciente presentaba cambios en el patrón respiratorio, incremento de la coloración facial e incrememento de sonidos de secreciones en la via aérea. Aunque inicialmente una videofluoroscopia fue pracitada, los hallazgos solo indicaron presencia de residuo de líquido en el espacio verstibular laríngeo. Dadas las sospechas de un cuadro clínico mucho más complejo, el Patólogo del habla discutió el caso con el Otorrinolaringologo y ambos concluyeron que lo mejor era realizar una endoscopia transnasal.

 

-          Cual es el manejo clínico mas apropiado?

Comparte tus comentarios o preguntas adicionales con nuestros usuarios enviando un correo con comentarios o preguntas a disfagiaaldia@gmail.com

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CASO ADULTO CON TRAQUEOSTOMIA

Se trata de un paciente de 72 años inicialmente hospitalizado por una falla cardíaca. El paciente ingresó al Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) coronarios con falla multisistémica, incluyendo falla respiratoria, falla renal y deshidratación crónica. Tras un proceso de intubación de 8 dias, el equipo médico decidió facilitar su ventilación via traqueostomia. Tras su mejoria y una vez la ventilacion mecánica fue descontinuada, el personal de enfermería realizó una prueba de cabecera. La enfermera reportó incremento en la congestión respiratoria con ausencia de tos. Tras una remisión al Patologo del Habla (SLP), este realiza una evaluación clínica de cabecera y comprueba que la congestion del paciente se presenta inmediatamente después de la deglucion de líquidos regulares (incluso con la ingesta de pequeños cubos de hielo) y de liquido de viscosidad Nectar. Adicionalmente, se observó disminución de la elevacion laringea al momento de la deglución, disminución de la sensacion en la cavidad oral y ausencia de reflejo de tos. El SLP decide discutir con el médico tratante una videofluoroscopia (VFD). (Ver videos).

Adulto con traquestomia video 1

Adulto con traqueostomia video 2

 (Haga click en cada vinculo. El video abrira en una ventana nueva)

El la VFD se observa:

  • Tiempo extendido de la manipulacion de todas las consistencias.
  • Residuo predeglutorio en el área de la Vallecula.
  • Demora en el inicio de la deglución.
  • Se confirma de disminución en la elevación de la laringe durante la deglución
  • Presencia prematura de líquidos en el área de los senos piriformes antes de la deglución.
  • Penetración laringea profunda con posterior presencia de aspiración silente más evidente en el área inmediatamente inferior a las cuerdas vocales.
  • Incapacidad para evacuar el material aspirado y penetrado.

 

Manejo:

El paciente fue manejado de la siguiente manera, previa discusión con el equipo médico encargado del manejo del paciente.

  • El paciente no aspiró purés ni tampoco sólidos, pero dado la combinación entre tiempo extendido de manipulación (lo cual implica un mayor desgaste energetico del paciente a corto y mediano plazo) y presencia de residuo antes y después de la deglución se decidió que no era seguro una alimentación de estas consistencies por via oral.
  • Dada la presencia de aspiración silente se consideroóde ALTO RIESGO iniciar una via oral en este paciente.
  • Se discutieron alternativas de alimentación distintas a la oral y se decidió la instalación quirúrgica de un tubo de gastrostomía.
  • Se inicio terapia de deglución.
  • Se plateó la posibilidad de repetir el estudio una vez el paciente fuera decanulado dada la evidente influencia de la traqueostomía en la elevación laringea.

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CASO PEDIATRICO

Paciente con Diagnostico de Artogriposis Tipo 2:

Paciente de 18 meses con diagnóstico de Artogriposis con historia de congestión respiratoria frecuente, dificultad con consumo de alimentos principalmente líquidos y un diagnóstico de neumonía en por lo menos dos ocasiones desde su nacimiento.

Definicion clinica: la Artogriposis se define como una deformación múltiple y congénita de las articulaciones. Se cataloga como un transtorno  del desarrollo en la primera infancia, que se presenta generalmente entre  la semana 8 a 11 de  embarazo, marcado por un trastorno neurológico.  A causa de una evolución defectuosa surge un desrrollo trastornado de los músculos que evita una formación funcional de las articulaciones, provocando una considerable reducción del alcance de movimiento de las articulaciones afectadas en posición de extensión y flexión.  El AMC se divide en 3 tipos según el grado de gravedad.  Consecuencias: Los trastornos del aparato locomotor van desde articulaciones particulares en los brazos hasta casi todas las articulaciones incluyendo la columna vertebral. Las articulaciones presentan frecuentemente una deformación llamativa, especialmente en las articulaciones de mano y pies. Está perjudicada la movilidad y por lo tanto la fuerza, con un grado individual.

Desde el punto de vista deglutorio, se puede considerar como un caso de consecuencias multifactoriales. La consecuencia más notoria es la disminucion en la contraccion faringea, mecanismo indispensable para la deglucion, muy particularmente la deglucion de material solido. En consecuencia, y anticipando la presentación clinica, se recomienda la evaluacion instrumental usando la endoscopia transnasal (FEES)

 

 

El la Endoscopia Transnasal se observa:

  • Presencia moderada de secreciones (saliva) en la region de los senos piriformes.
  • Presencia premature de bolo en la region de la vallecula y senos piriformes (en verde).
  • Residuo pos-deglutorio en el área de los senos piriformes.
  • Penetracion Laringea al nivel de las cuerdas vocales sin mecanismo de evacuación evidente.
  • Ausencia de tos en respuesta al material penetrado.
  • Severa discapacidad en el manejo de secreciones con alto riesgo de aspiracion traqueal.

 

Manejo:

El paciente fue manejado de la siguiente manera, previa discusión con el equipo médico encargado del manejo del paciente.

  • Manejo de alimentacion via tubo de gastrostomia.
  • Presentación de volumenes limitados de pures y liquidos: minimo permitido por placer solamente – o mejor conocido como PO recreacional.
  • Se discute aún la efectividad de terapia de deglución dada la naturaleza de la patología.

Si tienes otras sugerencias, preguntas o comentarios envia un mensaje utilizando nuestra opción de CONTACTANOS en el menu principal. Tus comentarios (sin tu identificacion) seran publicados para alimentar la discussion. Gracias.

COMENTARIOS Y PREGUNTAS:

Con respecto al caso del Adulto con Traqueostomia uno de nuestros usuarios comentó:

“… En vista que la traqueostomia es un impacto negativo para la deglucion, ya que la elevacion laringea es la mas afectada por que el tubo diria yo actua con un anclaje y esta no puede elevarse en todo su esplendor disminuyendo la amplitud y duracion de abertura del EES. Quisiera saber la intervencion de la fase oral, ya que ésta evidentemente esta fallando por consiguiente, se evidencia un bombeo lingual, la organizacion del bolo y eyeccion no se dan, escape precoz del alimento a vallecula, reflejo deglutorio tardio favorenciendo el acumulo de alimento en cavidad oral y los residuos postdeglucion.
Propuesta: terapia sensoriomotora, ejercicios isotonicos e isometricos en lengua, propiocepcion y maniobra de limpieza.”

Respuesta al comentario:

Evidentemente la acción del tubo de traqueostomia actua como un ancla cuando se trata de la elevación laríngea; sin embargo, es importante entender que no siempre la elevación laríngea se afecta. Generalmente, habría razones adicionales que podrian llegar a ocasionar este fenómeno. En consecuencia, su comentario es correcto, el “anclaje” de la laringe entorpece la apertura del EES aftectando en cierto grado de severidad el transito del bolo desde la faringe al esofago. En cuanto al tratamiento de la etapa oral, por supuesto que hay que proceder. Generalmente se procede con ejercicios de doble deglución, ejercicios de deglución forzada y ejercicios como la maniobra de “Masako”. En adición, como usted lo comento, lo ejercicios de propiocepción se hacen necesarios para aumentar la sensibilidad oral del paciente. En adición a los ejercicios que usted bien menciona, se debe tambier adicionar un buen programa de higiene oral que ayude a minimizar la exposición a bacterias orales normalmente presentes en la saliva que pudieran ocasionar o incrementar el chance de aspiración de secreciones y por consiguiente la posible presencia de neumonia.

Gracias por su comentario.

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Arco (iz) Aórtico (cuerda pulmonary) con Hernia Paraesofágica

La madre consultó inicialmente con su pediatra a los 2 meses de edad de su bebe. La madre se encontraba preocupada por que su bebe frecuentemente vomitaba la fórmula o la leche cuando le daba de amamantar. Inicialmente el pediátra decidió manejar el caso como un caso de “reflujo gastroesofágico.” En vista que la bebe no mostraba ninguna mejoría, la madre continuo consultando y las dosis de medicina antireflujo fueron aumentadas poco a poco. A los 9 meses, la bebe no sólo vomitaba todo lo que la madre trataba de darle, sino que ahora la bebe inició con periodos más y más frecuentes de respiración agitada. Al consultar ésta vez a un departamento de urgencias de un hospital relativamente pequeño, le fue diagnosticado un cuadro bronquial obstructivo que requirió hospitalización, manejado con tratamiento via broncodilatadores y corticoides inhalatorios.

Durante una nueva consulta y en vista que ahora su peso y nutriciٕón parecían comprometidos, la madre expresó su preocupación pues cada vez que la bebe lloraba se incrementaba su aparente dificultad respiratoria. Este nuevo pediatra, consultó con un patólogo del habla, especializado en disfagia pediátrica y ambos concluyeron que en vista de la congestion reportada, vómito frecuente y posiblemente congestión con la alimentación, una videofluoroscopia (VFD) sería la mejor alternativa diagnóstica.

Se decide entonces llevar a cabo una VFD. Aunque no tenemos acceso al video de la VFD, publicamos algunas imágenes obtenidas en ésta. (Ver Fotos)

Dado que durante las VFD se realiza un escaneo de la etapa esofágica, se pudo determinar que la bebe tenía una interdentacion del arco aórtico, comúnmente conocido como “cuerda pulmonar” de la arteria pulmonar izquierda. En consecuencia existía un desplazamiento del esófago y la tráquea (estrechamiento por presión) y a su vez también, en estudios radiográficos posteriores se pudo establecer que también existía una hérnia paraesofágica.

Manejo:

  • La VFD fue considerada como en “limites funcionales sin presencia de penetración Laríngea o aspiración traqueal.
  • No hubo necesidad de modificación de dieta aunque hasta que hubiera una solución medica pronta, se recomendo manejar volumenes pequeños y evitar sólidos que incrementaran el transito esofágico.
  • El tratamiento fue esencialmente quirúrgico. Al reposicionar la arteria desapareció la compresión dado que el árbol traqueobronquial esta normal. 

 

  • Por experiencia profesional, estos casos deben manejarse a tiempo ya que se puede incurrir en un riesgo de aumento de dificultad en la ingesta de alimentos que crean mecanismos de defensa que pueden llegar a impactar la nutrición y viabilidad de la via oral eficiente en algunos pacientes.

Tus preguntas y comentarios son bienvenidos. disfagiaaldia@gmail.com